LP GEA (GASTROENTERITIS AKUT)

Perkenankan saya untuk membagikan sedikit tidaknya rangkuman LP GEA atau laporan pendahuluan tentang kasus gastroenteritis akut pada anak atau bayi dan juga saya sertai proses keperawatannya, yang terdiri dari pengkajian hingga evaluasi, dan untuk memperjelas keadaan ini, selanjutnya anda akan menyaksikan langsung LP tersebut.

LP GEA atau Gastroenteritis Akut

 Sebelumnya baca juga : KTI ASKEP DEMAM TIFOID

 

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Kelainan intestinal biasanya akut. Kelainan ini biasanya berbahaya pada bayi, ketika keseimbangan cairan dan elektrolit dapat sangat terganggu dalam beberapa jam dan menyebabkan kematian atau kerusakan otak, penilaian terhadap penyakit kronis sulit dilakukan. Pada sebagian besar anak, nyeri abdomen, refluks gastrointestinal, konstipasi, dan diare persisten tidak berbahaya dan berhenti sendiri, yang lebih jarang namun sama pentingnya adalah obstruksi usus dan malabsorpsi termasuk penyakit usus dan fibrosis kistik pada anak – anak, kolitis ulseratif dan penyakit crohn jarang ditemukan sementara ulkus peptikum dan neoplasma lebih jarang lagi (Meadow, 2005. Hal 170).

Gastroenteritis akut pada anak merupakan suatu penyakit yang umum pada anak usia di bawah 5 tahun. Gastroenteritis akut terjadi di Amerika dengan 37 juta kasus setiap tahun. Di Indonesia merupakan penyakit utama kedua yang paling sering menyerang anak – anak. Rotavirus adalah penyebab dari 35-50 % hospitalisasi karena gastroenteritis akut, antara 7- 17 % disebabkan adenovirus dan 15% disebabkan bakteri. Bayi yang mendapatkan ASI lebih jarang menderita gastroenteritis akut dari bayi yang mendapat susu formula (Aprisal D, 2013).

Di seluruh dunia terdapat 1.9 juta balita meninggal setiap tahunnya akibat berbagai macam gangguan diare. Menurut WHO, sekitar 2/3 di antaranya (1.3 juta) terjadi di 15 negara di Asia dan Afrika. Diare merupakan pembunuh berbahaya di negara berkembang – lebih dari 5.000 anak meninggal akibat diare setiap harinya. Angka tersebut seharusnya bisa dicegah (Hadinegoro. 2013).

Menurut Data Riset Kesehatan Dasar Balitbang Depkes RI dalam (Hadinegoro. 2013), diare menempati posisi teratas sebagai penyebab kematian bayi (usia 29 hari – 11 bulan) dan balita (usia 12 – 59 bulan). Sedangkan penyebab kematian kedua adalah penyakit pneumonia

Diare di Indonesia merupakan salah satu masalah kesehatan masyarakat yang utama, hal ini dikarenakan masih tingginya angka kesakitan diare yang menimbulkan kematian terutama pada balita. Angka kejadian diare pada balita di Indonesia berkisar 40 juta per tahun dengan angka kematian 200.000-400.000 balita (Kusumawati, 2013).

Berdasarkan data statistik yang penulis peroleh dari catatan Medikal Recodrs Rumah Sakit Palang Merah Indonesia Cabang Aceh Utara tercatat sebanyak 253 pasien anak yang menderita gastroenteritis (19,98%) dari 1.266 pasien anak yang dirawat pada tahun 2012 terhitung sejak Januari sampai dengan Desember. dan sebanyak 277 pasien anak yang menderita gastroenteritis  (21,00%) dari 1.319  pasien anak yang dirawat semenjak Januari sampai dengan Desember 2013. Dengan demikian dapat diketahui bahwa adanya peningkatan anak yang menderita Gastroenteritis di Rumah Sakit Palang Merah Indonesia.

B. Konsep Dasar GEA

#1 Pengertian GEA

Gastroenteritis atau diare (GEA) merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak normal atau tidak seperti biasanya (dimulai dengan peningkatan volume) keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir dan darah (Hidayat AAA, 2006).

Gastroenteritis Akut (GEA) adalah keracunan makanan disertai inflamasi mukosa lambung dan usus halus, biasanya disebabkan oleh organisme, tetapi bisa juga disebabkan oleh zat kimia, jamur beracun, (Broker, 2009. Hal 571).

Gastroenteritis adalah radang pada lambung dan usus yang memberikan gejala diare, dengan atau tanpa disertai muntah, dan sering kali disertai peningkatan suhu tubuh. Diare yang dimaksudkan adalah buang air besar berkali-kali (dengan jumlah yang melebihi 4 kali, dan bentuk feses yang cair, dapat disertai dengan darah atau lendir (Suratun, 2010. Hal 136).

Berdasarkan pengertian diatas maka penulis dapat menyimpulkan bahwa gastroenteritis adalah peradangan pada lambung dan usus sehingga mengakibatkan buang air besar yang tidak seperti biasanya dengan frekuensi yang banyak dan encer.

#2 Etiologi GEA

Menurut Meadow (2005. Hal 171) penyebab gastroenteritis antara lain kesalahan pemberian makanan pada bayi seperti terlalu banyak,  terlalu sedikit atau jenis makanan yang salah pada anak yang lebih besar kurang perhatian pada diet. Lesi inflamasi seperti infeksi virus atau bakteri, syndrom pascaenteritis, colitis ulseratif/penyakit crhon, giardiasis (lambliasis) dan infeksi pariental. Keadaan mal absorbsi seperti stertorea (missal penyakit seliaka, fibrosis kistik) dan intoleransi disakarida. Enteropati yang menyebabkan hilangnya protein dan intoleransi makanan/alergi.

#3 Patofisiologi GEA

Gastroenteritis ditandai dengan diare dan pada beberapa kasus, muntah muntah, yang berakibat kehilangan cairan elektrolit yang menimbulkan dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Penyebab utama gastroenteritis akut adalah virus (rotavirus, adenovirus enteric, virus Norwalk, dan lain lain), bakteri atau toksinnya (Campylobacter, Salmonella, Shigella, Escherichia coli, Yersinia dan lain lain), serta parasit (Giardia lamblia, Cryptosporidium). Pathogen pathogen ini menimbulkan penyakit dengan menginfeksi sel-sel, menghasilkan enterotoksin atau sitotoksin yang merusak sel. Atau melekat pada dinding usus. Pada gastroenteritis akut, usus halus adalah alat pencernaan pencernaan yang paling sering terkena.

Gastroenteritis akut ditularkan melalui rute fekal-oral dari orang  ke orang atau melalui air dan makanan yang terkontaminasi. Tinggal difasilitas day care juga meningkatkan resiko gastroenteritis, salain berpergian ke negara berkembang. Sebagian besar gastroenteritis dapat sembuh sendiri dan prognosisnya baik dengan pengobatan. anak-anak malnutrisi dapat menderita infeksi yang lebih berat dan lebih membutuhkan waktu yang lebih lama untuk sembuh (Betz, 2009. Hal 185).

#4 Manifestasi Klinis GEA

Konsistensi feses cair (diare) dan frekuensi defekasi meningkat, muntah (umumnya tidak lama). Demam (mungkin ada atau tidak). Kram abdomen, tenesmus, membrane mukosa kering, fontanel cekung (bayi), berat badan turun dan malaise (Betz, 2009. Hal 190). Dan klasifikasi Dehidrasi menurut Suratun (2010) yaitu Dehidrasi ringan : kebutuhan cairan 5 % x Kg BB, Dehidrasi sedang : kebutuhan cairan 8 % x Kg BB, dehidrasi berat : kebutuhan cairan 10 % x Kg BB

#5. Komplikasi GEA

Ada beberapa komplikasi yang lazim muncul pada klien dengan gastroenteritis menurut Betz (2009, hal 190), antaranya adalah:
- Dehidrasi berat, ketidakseimbangan elektrolit
- Syok hipovalemik yang terdekompensasi (hipotensi, asidosis metabolic, perfusi sistemik buruk)
- Kejang demam
- Bakterimia.

#6. Pemeriksaan Diagnostik GEA

Sebagian besar kasus sembuh sendiri dan tidak membutuhkan pemeriksaan penunjang. Pada pasien dengan keadaan sakit berat sehingga perlu dirawat dirumah sakit. Harus dipertimbangkan pemeriksaan penunjang, diantaranya kultur tinja dan darah, hitung darah lengkap, elektrolit, dan foto polos abdomen. Jika diare menetap sampai 3 minggu, pertimbangkan untuk melakukan sigmoidoskopi, biopsy rectum dan rujukan ke klinik gastroenterology (Davey, 2007. Hal 102).

#7 Penatalaksanaan

Terapi rehidrasi oral merupakan pengobatan utama pada sebagian besar anak dengan gastroenteritis akut dan sebaiknya terdiri atas larutan elektrolit/glukosa seimbang seperti Pedialyte atau Ricelyte dengan pemberian kembali makanan padat secara dini. Bayi yang menyusui sebaiknya didorong untuk melanjutkan menyusui kecuali jika asupan makanan kurang. Pada bayi yang diberi susu formula disarankan untuk meningkatkan  pemberian secara bertahap dari larutan rehidrasi oral ke susu formula encer dan akhirnya susu formula normal, walaupun masih terdapat perdebatan mengenai perlu tidaknya tindakan ini. Pengunaan cairan jernih secara kebetulan masih dipertanyakan karena banyak cairan pada kategori ini tidak fisiologis dan mengandung gula dalam jumlah berlebihan serta kandungan elektrolitnya kurang atau berlebihan. Pasien yang mengalami dehidrasi sedang sampai berat memerlukan terapi cairan intravena mula-mula dengan 20ml?kg larutan salin normal, kemudia sering dilakukan penilaian ulang. Pemberian berbagai obat antiemetic dan anti diare tidak memperlihatkan manfaat yang jelas dan mengandung risiko. Oleh karena itu, obat yang mengontrol gejala muntah dan diare sebaiknya dihindari (William, 2005. Hal 89).

Asuhan Keperawatan GEA

Pengkajian yang dilakukan pada pasien dengan Gastroenteritis menurut Suratun & Lusianah (2010. Hal 144) yang dilaksanakan melalui pendekatan proses keperawatan yang terdiri dari :
1# Pengkajian
Identitas pasien: Meliputi nama lengkap, tempat tinggal, umur, asal suku bangsa dan pekerjaan orang tua

1. Keluhan utama
Buang air besar (BAB) lebih dari 3 kali sehari BAB <4 kali dan cair (diare tanpa dehidrasi), BAB 4-10 kali dan cair (dehidrasi ringan/sedang), atau BAB >10 kali (dehidrasi berat). Apabila diare berlangung <14 hari maka diare tersebut adalah diare akut, sementara apabila berlangsung selama 14 hari atau lebih adalah diare persisten.

2. Riwayat penyakit sekarang
  • Suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada, dan diare.
  • Feses cair, mungkin disertai lendir atau lendir dan darah.
  • Anus dan sekitarnya timbul lecet karena sering defekasi.
  • Gejala muntah dapat terjadi sebelum dan sesudah diare.
  • Apabila klien telah banyak kehilangan cairan dan elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak.
  • Diuresis terjadi oliguria.

    3. Riwayat kesehatan meliputi:
      • Riwayat imunisasi.
      • Riwayat alergi terhadap makanan atau obat obatan
      • Riwayat penyakit yang pernah diderita sebelumnya.

        4. Riwayat nutrisi
          • Asupan makanan
          • Keluhan nyeri abdomen.
          • Distensi abdomen, mual, muntah.
          • Berat badan biasanya turun.

            5. Pola eliminasi
              • Frekuensi defekasi sering.3 kali sehari
              • Feses cair, mengandung lendir dan darah.

                6. Pemeriksaan fisik
                  • Keadaan umum: baik, sadar (tanpa dehidrasi). Gelisah, (dehidrasi ringan dan sedang). Lesu, lungkai atau tidak sadar, tidak ada urine (dehidrasi berat).
                  • Berat badan:
                  klien diare dengan dehidrasi biasanya mengalami penurunan berat badan: dehidrasi ringan: bila terjadi penurunan berat badan 5%. Dehidrasi sedang bila terjadi penurunan berat badan 5-10%. Dehidrasi berat bila terjadi penurunan berat badan 10-15%.
                  • Kulit
                  Untuk mengetahui elastisitas kulit, dapat dilakukan pemeriksaan turgor kulit, inspeksi kulit perianal apakah terjadi iritasi.
                  • Mulut/lidah
                  Mulut dan lidah biasanya tanpa dehidrasi. Mulut dan lidah kering (dehidrasi ringan sampai sedang). Mulut dan lidah sangat kering (dehidrasi berat).
                  • Abdomen kemungkinan mengalami distensi, kram, nyeri dan bising usus yang meningkat.

                  2# Diagnosa Keperawatan
                  Diagnosa Keperawatan yang lazim muncul pada klien anak dengan Gastroenteritis menurut Suratun & Lusianah  (2010. Hal: 145) adalah sebagai berikut :
                  1. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi dan mal absorbsi usus.
                  2. Kurang volume cairan berhubungan dengan out put melalui rute normal (diare berat, muntah), status hipermetabolik dan pemasukan cairan yang terbatas.
                  3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik.
                  4. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik usus, diare lama, iritasi kulit, jaringan.
                  5. Cemas berhubungan dengan faksot psikologis/rangsangan simpatit (proses inflamasi), ancaman konsep diri, ancaman terhadap perubahan status kesehatan.
                  6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat dan tidak mengenal sumber informasi.

                  3# Perencanaan
                  Adapun Perencanaan pada klien dengan Gastroenteritis menurut Suratun & Lusianah (2010. Hal: 146) adalah sebagai berikut :

                    1. Diare berhubungan dengan inflamasi, iritasi dan mal absorbsi usus.
                      Tujuan : Melaporkan penurunan frekuwensi defekasi konsistensi kembali normal. Kriteria Hasil : Mengidentifikasi/menghindari faktor pemberat.
                      Intervensi/Rasional
                      Kaji penurunan jumlah feses, peningkatan konsistensi feses, penurunan urgensi BAB. Rasional : Pengkajian feses membantu mengevaluasi efektifitas agen antidiare dan pembatasan diet.
                      Pertahankan lingkungan bebas bau untuk klien, pispot kosongkan dengan segera, ganti linen yang bersih, berikan pengharum ruangan. Rasional : bau fekal dapat menyebabkan rasa malu dan kesadaran diri dan dapat meningkatkan stres hidup dengan PIU.
                      Lakukan perawatan perineal yang baik. Rasional : Iritasi perineal karena sering BAB berair harus dicegah.
                      Turunkan aktivitas fisik selama episode diare. Rasional : Penurunan aktivitas fisik menurunkan peristaltik usus.
                      Tentukan hubungan antara episode diare dan mencerna makanan khusus. Rasional : Mengidentifikasi makanan yang dapat mengiritasi dapat menurunkan episode diare.


                        2. Kurang volume cairan berhubungan dengan out put melalui rute normal (diare berat, muntah), status hipermetabolik dan pemasukan cairan yang terbatas.
                          Tujuan : pemenuhan kebutuhan cairan adekuat.
                          Kriteria hasil : pengeluaran urine adekuat, tanda tanda vital dalam batas normal, membrane mukosa lembab, turgor kulit baik, pengisian kapiler kurang dari 3 detik.
                          Intervensi/Rasional
                          Catat karakteristik muntah dan drainase. Rasional : untuk membedakan distress gaster.
                          Observasi tanda tanda vital setiap 2 jam. Rasional : perubahan tekan darah dan nadi indicator dehidarasi.
                          Monitor tanda tanda dehidrasi (membrane mukosa, turgor kulit, pengisian kapiler). Rasional : untuk mengidentifikasi terjadinya dehidrasi.
                          Obsarvasi masukan (intake) dan pengeluaran (output) cairan. Rasional : untuk mengetahui keseimbangan cairan tubuh.
                          Pertahankan tirah baring. Rasional : untuk menurunkan kerja gaster sehingga mencegah terjadinya muntah.
                          Tinggikan kepala tempat tidur selama pemberian antasid. Rasional :  mencegah refluks dan aspirasi antasid.
                          Berikan cairan peroral 2 liter/hari. Rasional : menetralisir asam lambung.
                          Jelaskan pada klien agar menghindari kafein. Rasional : kafein merangsang produksi asam lambung.
                          Berikan cairan intravena sesuai pram terapi medik. Rasional : untuk pergantian cairansesuai derajat hipovalemi dan kehilangan cairan
                          Pantau hasil pemeriksaan haemoglobin (HB). Rasional : untuk mengidentifikasi adanya anemia.
                          Berikan terapi antibiotik, antasid, Vit K, sesuai program medik. Rasional : untuk mengatasi masalah gastritis dan hematamisis.


                            3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan gangguan absorbsi nutrien, status hipermetabolik.
                              Tujuan : Nutrisi terpenuhi. Kriteria Hasil : Menunjukkan perubahan prilaku pola hidup untuk meningkatkan berat badan mencapai tujuan dengan nilai laboratorium normal dan bebas malnutrisi.
                              Intervensi/Rasional
                              Timbang Berat Badan setiap hari. Rasional : memberikan informasi tentang kebutuhan diet.
                              Berikan nutrisi parenteral total (NPT), sesuai pesanan. Rasional : NPT adalah tindakan pilihan bila terjadi penurunan berat badan, kekurangan nutrisi dan gejala PIU berat.
                              Pertahankan status puasa. Rasional : Status puasa menurunkan aktivitas.
                              Berikan dukungan psikologis dan keyakinan pengistirahatan usus. Rasional : Status puasa yang lama mengganggu baik secara sosial maupun psikologis.
                              Bantu klien untuk ambulasi dengan tiang intravena. Rasional : Ambulasi meningkatkan rasa sejahtera klien dan membantu mempertahankan atau memeperbaiki kondisi fisik.


                                4. Nyeri berhubungan dengan hiperperistaltik usus, diare lama, iritasi kulit, jaringan.
                                  Intervensi/Rasional
                                  Ketahui nyeri klien. Rasional : dengan mengetahui dan memvalidasi nyeri klien dapat membantu mengurangi ansietas klien, yang dapat menurunkan menurunkan nyeri.
                                  Minta klien menetapkan 1 sampai kala 5 (1 = tidak nyeri, 5 = nyeri hebat), dan tingkat toleransi nyerinya (1 = dapat mentoleransi, 5 = tak dapat mentoleransi sama sekali). Rasional : penentuan skala tersebut memberikan metode yang baik untuk evaluasi pengalaman nyeri subjektif.
                                  Tentukan hubungan antara makan dan minum serta nyeri abdomen. Rasional :  Klien dapat menghubungkan makan atau minum dengan awitan nyeri abdomen, dan dapat membatasi masukan untuk menghindari nyeri.
                                  Tetapkan hubungan antara pasase feses atau flatus dan nyeri mereda. Rasional : Nyeri tidak hilang dengan pasase feses atau flatus mungkin tanda obstruksi usus atau peritonitis.
                                  Tetapkan apakah nyeri terjadi selama malam hari atau tidak. Rasional : Kram abdomen atau keinginan tiba-tiba BAB dapat membangunkan klien di malam hari.

                                    5. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
                                      Tujuan : Ketakutan klien dapat diatasi/diminimalkan.
                                      Kriteria hasil : dapat menjadi derajat takut yang dialami pasien tetapi dapat juga berhubungan dengan kondisi fisik/status syok.
                                      Intervensi/Rasional :
                                      Catat petunjuk perilaku contoh gelisah, mudah terangsang, kurang kontak mata, perilaku melawan/menyerang. Rasional : indicator derajat takut yang dialami pasien mis. Pasien akan merasa tak terkontrol terhadap situasi atau mencapai status panik.
                                      Dorong pernyataan takut dan ansietas, berikan umpan balik. Rasional : membuat hubungan terapeutik. Membantu pasien menerima perasaan yang normal dapat membantu pasien merasa kuarng terisolasi.
                                      Beriakan terapi suortif pada pasien dan keluarga selama pengobatan. Rasional : memindahkan pasien dari stressor luar meningkatkan relaksasi. Dorong orang terdekat tnggal dengan pasien/ Rasional : membantu menurunkan takut melalui pengalaman menakutkan menjadi seorang diri.
                                      Kolaborasi : Berikan obat sesuai indikasi, Diazepam, klorazepat, alprazoplam. Rasional : sedate/tranquilizer dapat digunakan kadang-kadang untuk menurunkan ansietas.


                                        6. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kesalahan interprestasi informasi, kurang mengingat dan tidak mengenal sumber informasi.
                                          Tujuan : Klien akan melaporkan pemahaman tentang penyakitnya
                                          Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang penyakitnya
                                          Intervensi :
                                          Tinjau ulang proses penyakit dan harapan masa depan. Rasional : Memberikan pengetahuan dasar dimana pasien dapat menentukan pilihan berdasarkana informasi.
                                          Berikan informasi yang tepat. Rasional : Berat ringannya keadaan, penyebab, usia dan komplikasi yang muncul akan menentukan tindakan pengobatan.
                                          Identifikasi sumber stress. Rasional : Faktor psikogenik seringkali sangat penting dalam memunculkan/eksaserbasi dari penyakit ini
                                          Tekankan pentingnya perencanaan waktu istirahat. Rasional : Mencegah munculnya kelelahan.
                                          Instruksikan keluarga mengenai pencegahan untuk mencegah penyakit infeksi. Rasional: untuk mencegah penyebaran penyakit.
                                          Atur perawatan kesehatan pasca hospitalisasi. Rasional : untuk menjamin pengkajian dan pengobatan yang kontinu.

                                          # Kesimpulan
                                          1. Pengkajian pada anak M dengan gastroenteritis didapatkan data data seperti perubahan pola BAB, perubahan suhu tubuh, kebutuhan nutrisi tidak adekuat. Data data tersebut didapkan berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga klien, observasi dan pemeriksaan fisik.
                                          2. Diagnosa keperawatan yang didapatkan setelah menganalisa data yang didapatkan berdasakan pengkajian yaitu kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan berlebihan oleh feses dan emesis. Hipertermia berhubungan dengan proses infeksi gastrointestinal dan dehidrasi. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, masukan tidak adekuat, kehilangan cairan melalui diare. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan peningkatan frekuensi BAB. Perubahan proses keluarga berhubungan dengan krisis situasi dan kurang pengetahuan orang tua.
                                          3. Perencanaan asuhan keperawatan gastroenteritis adalah agar pasien menunjukkan tanda-tanda rehidrasi dan mempertahankan  hidrasi adekuat, suhu tubuh normal/terkontrol, pasien mengkonsumsi nutrisi yang adekuat untuk mempertahankan BB yang sesuai dengan usia, kulit pasien tetap sehat, tidak ada tanda kemerahan dan infeksi, keluarga memahami tentang penyakit anak dan pengobatannya serta mampu memberikan perawatan.
                                          4. Implementasi keperawatan yang dilakukan pada anak M dengan gastroenteritis dapat dilakukan sesuai dengan rencana yang telah direncanakan.
                                          5. Evaluasi merupakan penilaian dan pengukuran keberhasilan tindakan yang telah diberikan kepada klien dan pelayanan asuhan keperawatan yang di berikan kepada An.M dianggap berhasil dengan semua masalah telah diatasi.

                                          Terimaksih sudah membaca rangkuman saya tentang LP GEA yang telah saya uraikan dari pengertian hingga akhir Proses Keperawatan yang seharusnya di lakukan saat merawat anak dengan kasus Gastroenteritis Akut atau GEA. Akhir kata saya ucapkan wassalam dan salam sukses perawat dari seluruh indonesia, bila ada yang kurang manis dengan rangkuman saya dari berbagai sumber itu, sudikiranya sobat semua.

                                          Subscribe to receive free email updates:

                                          0 Response to "LP GEA (GASTROENTERITIS AKUT)"

                                          Post a Comment